건강보험 환급금 조회 및 신청

본인부담금 환급금이란 병원에서 진료 후 납부한 본인부담금이 심사평가원에서 심사한 결과 법령의 기준을 초과하거나, 착오로 과다하게 납부되었음이 확인되거나, 보건복지부에서 병원을 현지 조사한 결과 속임수나 부당한 방법으로 본인부담금을 과다하게 수납하였음이 확인된 경우에 해당됩니다.

이 경우 건강보험공단은 해당 병원에 지급할 진료비에서 해당 금액을 공제하거나 병원으로부터 징수하여 진료받은 사람에게 돌려드리는 제도를 말합니다.

2. 본인부담금 상한제

‘본인부담상한제’는 소득에 따라 자신이 부담한 의료비가 해당 분위별 상한액을 초과할 경우 초과한 금액만큼 건강보험공단이 부담하고, 그 초과분은 가입자에게 환급해 주는 제도입니다.

이 제도는 가계부담을 덜어주기 위해 시행되며, 가입자가 1년 동안 건강보험 본인부담금 총액이 소득분위별 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과액을 건강보험공단으로부터 환급받을 수 있습니다.

환급금 중요성과 주의사항

건강보험 환급금은 의료비 부담을 덜어주고 개인의 경제적 안정을 도모하는 중요한 혜택입니다.

하지만, 소멸시효와 같이 제때 신청하지 않을 경우 환급금을 받지 못하는 경우가 발생하므로 유의해야 합니다.

또한, 본인부담금 상한제는 소득에 따라 환급되는 금액이 달라지므로 가입자들은 자신의 소득에 맞춰 상한액을 확인하고 환급을 신청하는 것이 중요합니다.

상한제 적용 구분

건강보험의 본인부담금 상한제는 적용 방법에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분됩니다.

1. 사전급여

사전급여란, 같은 요양기관에서 연간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 2023년 기준으로 780만 원을 초과하는 경우를 말합니다.

이 경우 초과분에 대해서는 환자에게 직접 받지 않고, 건강보험공단에 바로 청구하여 지급받는 제도입니다. 즉, 사전에 상한액을 초과하는 본인부담금을 청구하고 지급받는 것입니다.

2. 사후환급

사후환급은 본인 부담금이 상한액을 초과하여 부담한 경우, 건강보험공단에서 이를 확인하고 초과금을 당사자에게 돌려주는 제도입니다.

즉, 환자가 먼저 본인부담금을 지불하고, 이후 건강보험공단에서 확인 후 초과분을 환급해 주는 것입니다.

상한제의 장점과 유의사항

본인부담금 상한제는 가계부담을 줄이고 건강보험 참여자들의 경제적 부담을 덜어주는데 큰 역할을 합니다.

상한제를 통해 가입자들은 본인부담금을 일정 금액 이하로 제한하여 의료비 부담을 덜 수 있으며, 공단의 간편한 청구 절차를 통해 일부 부담금을 돌려받을 수 있습니다.

하지만, 상한제를 제대로 이해하지 못하거나, 상한액을 초과하는 금액을 지불하는 경우 환급을 받지 못할 수 있습니다.

따라서 가입자들은 자신의 본인부담금 상한액을 정확히 파악하고, 이를 초과하지 않도록 주의해야 합니다.

또한, 사후환급의 경우 본인이 먼저 지불하고 환급을 받으므로 현금 흐름에 주의하여야 합니다

2023년 본인부담 상한액 기준

구분		본인부담 상한액
구분		요양병원 120일 초과 입원	그밖에 경우
저소득	1분위	134만 원	87만 원
↑ ↓	2~3분위	168만 원	108만 원
	4~5분위	227만 원	162만 원
	6~7분위	375만 원	303만 원
	8분위	538만 원	414만 원
	9분위	646만 원	497만 원
고소득	10분위	1,014만원	780만 원

건강보험 본인부담금 상한제는 가입자들의 경제적 부담을 줄이기 위해 시행되는 제도입니다.

고소득자라도 자신의 소득분위에 따라 본인 부담금 상한액 이상으로 병원비를 지출한 경우, 해당 초과분에 대해서는 건강보험공단으로부터 환급을 받을 수 있습니다.

즉, 건강보험 본인부담금 상한제는 가입자의 소득 수준을 고려하여 본인부담금 상한액을 정해놓은 제도로, 소득이 높다고 해서 무조건 고액의 본인부담금을 부담해야 하는 것은 아닙니다.

각 가입자는 자신의 소득분위에 따라 본인부담금 상한액을 확인하고, 해당 금액을 초과하지 않도록 주의해야 합니다.

본인부담금 상한액을 초과하여 병원비를 지출한 경우에는 건강보험공단에 환급을 신청하여 초과분에 대한 환급을 받을 수 있습니다.

2022년 기준 분위별 보험료 구간

구간	분위	월별 지역보험료 구간	월별 직장보험료 구간
1	1	11,430원 이하	52,850원 이하
2	2	11,430원 초과 ~ 14,650원 이하	52,850원 초과 ~ 67,150원 이하
2	3	14,650원 초과 ~ 18,530원 이하	67,150원 초과 ~ 75,080원 이하
3	4	18,530원 초과 ~ 31,620원 이하	75,080원 초과 ~ 86,450원 이하
3	5	31,620원 초과 ~ 53,470원 이하	86,450원 초과 ~ 100,620원 이하
4	6	53,470원 초과 ~ 84,350원 이하	100,620원 초과 ~ 118,630원 이하
4	7	84,350원 초과 ~ 118,490원 이하	118,630원 초과 ~ 144,480원 이하
5	8	118,490원 초과 ~ 163,230원 이하	144,480원 초과 ~ 182,840원 이하
6	9	163,230원 초과 ~ 242,380원 이하	182,840원 초과 ~ 250,250원 이하
7	10	242,380원 초과	250,250원 초과

이 표를 통해 본인의 보험료 구간을 파악하고, 해당하는 소득 분위를 확인할 수 있습니다.

보험료 환급금과 기타 징수금 환급금

보험료 환급금은 보험료를 이중으로 납부했거나, 착오하여 납부한 경우, 그리고 보험료의 소급조정 등의 이유로 납부의무자에게 반환해야 할 금액이 발생한 경우를 말합니다.

또한, 지역가입자가 직장가입자로 변경되었거나, 소득이나 재산이 변경되었는데도 이를 반영하지 않고 건강보험이 잘못 부과되었을 경우에도 보험료 환급금이 발생할 수 있습니다.

보험료 환급금은 납부의무자 본인의 내역만 조회할 수 있고 지급신청을 할 수 있습니다.

기타 징수금 환급금은 기타 징수금을 이중으로 납부하거나 착오하여 납부한 경우, 그리고 기타 징수금이 결정취소 된 경우 등의 사유로 환급금이 발생된 것을 환급해 주는 제도입니다.

기타 징수금 환급금도 납부의무자 본인의 내역만 조회할 수 있고 지급신청을 할 수 있습니다.

보험료체납 사전급여제한해제 공단부담금 환급

보험료체납 사전급여제한해제 공단부담금 환급은 보험료가 체납되어 급여가 제한된 사람이 제한 기간 중에 요양급여비 전액(100%)을 본인이 부담해서 진료를 받았을 경우 공단에 진료사실통지 전 또는 진료사실 통지 후 2개월 이내에 체납된 보험료를 완납해 급여제한이 해제되면 해당 진료 건에 대해 건강보험을 적용하여 진료비 중 심사평가원의 심사를 거친 심결공단부담금을 환급해 주는 제도입니다.

약품비 본인일부부담차액 지원금

약품비 본인일부부담차액 지원금은 의료비 부담이 큰 중증질환자 등에 비용 경감을 위해 고가의 일부 항암제, 희귀 질환치료제 및 신약 등에 대해 약품비 본인부담금의 일부를 지원하는 제도입니다.

금연치료 이수인센티브 지원금

8주 ~ 12주의 금연치료 프로그램 기간 동안 약제별 투약일 수 기준을 충족한 사람에게 본인부담금을 100% 환급해 주는 금연치료 이수인센티브 지원금도 있습니다.

건강보험-환급금-조회-신청방법

건강보험 환급금 신청방법

건강보험 환급금을 신청하는 방법은 간단하고 편리하게 처리할 수 있습니다.

소중한 환급금을 놓치지 않도록 아래와 같이 간략하게 안내드리겠습니다.

환급금 발생 확인:

건강보험공단으로부터 환급금 안내문을 받게 됩니다. 이때, 환급금 발생사유와 금액을 확인하고 신청해야 할 금액을 파악합니다.

가까운 공단지사 방문 또는 우편 접수:

지급신청서에 지급받을 계좌와 예금주(신청인)의 인적사항을 기재한 후, 가까운 건강보험공단 지사에 방문하여 직접 제출하거나, 우편으로 접수할 수 있습니다.

팩스 접수:

건강보험공단이 제공하는 팩스 번호로 지급신청서를 팩스로 접수할 수도 있습니다.

온라인으로 신청:

건강보험공단 홈페이지 또는 모바일 앱을 통해 온라인으로 환급금을 신청할 수 있습니다.

고객센터를 통한 신청:

건강보험 환급금 신청과 관련하여 궁금한 사항이나 도움이 필요한 경우, 고객센터(1577-1000)로 전화하면 친절하게 안내받을 수 있습니다.

신청 기한 준수:

환급금 발생 후에는 신청 기한을 엄수하는 것이 중요합니다. 환급금은 소멸시효로 인해 기한 내에 신청하지 않으면 반환받을 수 없으니 주의하시기 바랍니다.

건강보험료 환급금 온라인 및 모바일 조회 및 신청 방법 안내

건강보험료 환급금을 온라인과 모바일(스마트폰 앱, M건강보험)으로 간편하게 조회 및 신청할 수 있습니다.
여러 가지 인터넷 신청 채널을 통해 편리하게 처리할 수 있으며, 개인과 사업장(개인대표자, 법인) 모두에게 다양한 방법이 제공됩니다.

개인(지역가입자)의 경우

건강보험공단 홈페이지를 통한 신청:

건강보험공단 홈페이지로 접속하여 “통합민원서비스”를 선택한 후, “사이버민원” – “개인민원” – “보험급여내역 및 진료받은 내용” – “본인부담 환급금 신청”으로 진행합니다.

사업장(개인대표자, 법인)의 경우

건강보험공단 홈페이지를 통한 조회:

건강보험공단 홈페이지에서 사업장 환급금 조회를 진행한 후, 관할지사에 신청서와 구비서류를 제출합니다.

고객센터 이용:

사업장도 건강보험 고객센터(1577-1000)로 전화하여 환급금 조회 및 신청과 관련하여 도움을 받을 수 있습니다.

건강보험 환급금 조회 및 신청